Skazy krwotoczne - Artykuły

Nabyta zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP – thrombotic thrombocytopenic purpura) to potencjalnie zagrażająca życiu mikroangiopatia zakrzepowa. Jest ona spowodowana przez autoprzeciwciała skierowane przeciwko enzymowi ADAMTS13 (a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin motifs).

Pierwotna małopłytkowość immunologiczna u dorosłych
Podstawowym pytaniem, jakie zadaje sobie lekarz rozpoczynający leczenie chorego ze świeżo rozpoznaną pierwotną małopłytkowością immunologiczną (immune thrombocytopenia, ITP), jest: który glikokortykosteroid zastosować?

Powtarzające sie wylewy do stawów u chorych na hemofilię prowadzą do artropatii hemofilowej. Obecność krwi w stawie powoduje apoptozę chondrocytów, zapalenie błony maziowej, a następnie jej przerost. Przerośnięta błona maziowa jest bardziej podatna na krwawienia, a wynaczyniona krew potęguje stan zapalny. Ten mechanizm "błędnego koła" można przerwać, niszcząc błonę maziową za pomocą radiosynowektomii. Zabieg radiosynowetomii polega podaniu do jamy stawowej izotopu promieniotwórczego.

Wrodzone skazy krwotoczne należą do rzadkich chorób, dlatego większość zaleceń opiera się na opiniach ekspertów. Autorzy artykułu przedstawili swoją opinię, opartą na przeglądzie dostępnego piśmiennictwa, dotyczącą postępowania u kobiet ciężarnych z rozpoznaną skazą krwotoczną.

Zapalenie naczyń związane z przeciwciałami IgA , dawniej określane jako plamica Schönleina i Henocha, jest układową chorobą zapalną małych naczyń tętniczych, kapilarnych i żylnych o niejasnej etiologii, patogenetycznie związaną z nieprawidłowym tworzeniem się i deponowaniem w ścianach naczyń złogów przeciwciał klasy IgA1, co wobec towarzyszącego nacieku neutrofilowego daje obraz patomorfologiczny leukocytoklastycznego zapalenia naczyń.

Haemate P (CSL Behring, Marburg, Germany) to ludzki, osoczopochodny, pasteryzowany, liofilizowany kompleks czynnika von Willebranda (vWF) i czynnika VIII (FVIII) charakteryzujący się wysokim stosunkiem zawartości vWF do czynnika VIII wynoszącym 2,4:1.0. Koncentrat ten stosowany jest w postaci infuzji dożylnych od ponad 35 lat, u pacjentów z chorobą von Willebranda i hemofilią A [1, 2].

Pierwotna małopłytkowość immunologiczna (ITP) charakteryzuje się zmniejszeniem liczby płytek krwi, co u niektórych pacjentów może wiązać się z wystąpieniem istotnych krwawień. W leczeniu pierwszej linii stosuje się glikokortykosteroidy (GKS), wlewy dożylne immunoglobulin oraz przeciwciała anty-D (Rh0).

Emicizumab jest rekombinowanym, monoklonalnym przeciwciałem, które aktywuje czynnik krzepnięcia X przy braku czynnika krzepnięcia VIII. Emicizumab stosowany w profilaktyce, w porównaniu z leczeniem na żądanie koncentratami omijającymi inhibitor, znacząco zmniejsza częstość krwawień u chorych na hemofilię A powikłaną inhibitorem. Pomimo dużej skuteczności leku u chorych otrzymujących profilaktykę emicizumabem mogą zdarzyć się krwawienia wymagające leczenia hemostatycznego.

Najpoważniejszym powikłaniem leczenia hemofilii jest wytworzenie przez chorego inhibitora. Inhibitor (czyli krążący antykoagulant) to alloprzeciwciało powstające w odpowiedzi na stosowany koncentrat czynnika VIII (factor VIII, FVIII) lub rzadziej czynnika IX (factor IX, FIX) i prowadzące do jego inaktywacji, co powoduje nieskuteczność leczenia. Inhibitory obserwuje się u ok 20-30% chorych na hemofilię A (HA) i u ok 3-5% chorych na hemofilię B (HB).

Do rzadkich osoczowych skaz krwotocznych należą niedobory fibrynogenu (czynnik I, factor I, FI), protrombiny (czynnik II, factor II, FII), czynnika V (factor V, FV), czynnika VII (factor VII, FVII), czynnika X (factor X, FX), czynnika XI (factor XI, FXI) oraz czynnika XIII (factor XIII, FXIII). Ich częstość występowania waha się od 2 na 1 mln dla protrombiny i FXIII do 1 na 500 000 ogólnej populacji dla FVII.

Pomimo postępu, jaki dokonał się w ciągu ostatnich lat w leczeniu chorych na małopłytkowość immunologiczną (primary immune trombocytopenia, ITP), leczenie tej choroby pozostaje nadal wyzwaniem, zwłaszcza u chorych w starszym wieku.

Hemofilia należy do wrodzonych skaz krwotocznych. Hemofilia A jest spowodowana niedoborem czynnika krzepnięcia VIII (factor VIII, FVIII), a hemofilia B niedoborem czynnika krzepnięcia IX (factor IX, FIX). U chorych na ciężką postać choroby (aktywność FVIII/FIX < 1%) standardowym leczeniem powinna być długoterminowa profilaktyka krwawień z zastosowaniem koncentratu niedoborowego czynnika krzepnięcia.

Małopłytkowość występuje u 7-11% kobiet w ciąży, najczęściej w trzecim trymestrze. W zależności od etiologii małopłytkowości jej wpływ na zdrowie ciężarnej i stan płodu jest różny: może nie mieć żadnego znaczenia klinicznego, może też zagrażać życiu zarówno matki jak i dziecka.

Według definicji Międzynarodowego Towarzystwa Skaz Krwotocznych i Zakrzepicy (International Society of Thrombosis and Haemostasis, ISTH) łagodną hemofilię A rozpoznaje się, jeśli aktywność czynnika krzepnięcia VIII wynosi > 5 j.m./dl i < 40 j.m./dl, niezależnie od metodologii. Jednak w praktyce klinicznej diagnostyka łagodnej hemofilii nie jest łatwa, gdyż pewne mutacje prowadzą do takiej zmiany budowy czynnika VIII (Factor VIII, FVIII), że wyniki oznaczeń aktywności FVIII u chorego mogą się znacząco różnić w zależności od zastosowanej metody. Należy także pamiętać, że aktywność czynnika VIII wzrasta z wiekiem, w czasie stanu zapalnego i może się różnić u chorych z tym samym typem mutacji.

Brak jednego z czynników krzepnięcia nie zapobiega chorobom sercowo-naczyniowym (cardiovascular disease – CVD). Oprócz czynników ryzyka typowych dla populacji ogólnej, u chorych na hemofilię występują dodatkowe zaburzenia przyczyniające się do wystąpienia CVD. Autorzy sugerują, ze może należeć do nich obniżona biodostępność naczyniowych substancji wazoaktywnych oraz stan zapalny związany z krwawieniem.