Zakrzepica - Artykuły

Pandemia COVID-19 dotarła do Polski na początku 2020 r. W kwietniu ubiegłego roku, w czasie pierwszej fazy pandemii informowaliśmy już naszych Czytelników o szczególnej skłonności chorych na COVID-19 do rozwoju powikłań zakrzepowych, przede wszystkim żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, często pod postacią zatorowości płucnej i głównie w najcięższych formach choroby (Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa a covid-19). W nielicznych wówczas badaniach autopsyjnych obserwowano, iż u szeregu chorych zatorowość płucna była przyczyną zgonu, ale u wszystkich obecne były rozsiane, drobne zakrzepy w łożysku płucnym [1]. Towarzyszył temu w badaniach laboratoryjnych znaczny wzrost stężenia dimeru D, korelujący z ciężkością przebiegu choroby i wiążący się z niekorzystnym rokowaniem.

Zalecenia American Society of Hematology (ASH) powstały we współpracy z MacMaster University GRADE Centre, w oparciu o wiedzę opartą na faktach, wynikającą z systematycznych przeglądów badań klinicznych. W zaleceniach postanowiono udzielić odpowiedzi na ważkie pytania, priorytetowe dla klinicystów i dorosłych pacjentów. Nie ujęto w nich jednak problemu zakrzepicy w przebiegu choroby nowotworowej.  Będzie to temat osobnego opracowania. Ustalono 28 zaleceń, obejmujących początkowe leczenie ŻChZZ (pierwsze 5 dni do 3 tyg.), leczenie podstawowe (3- 6 mies.) i wtórną prewencję (poza 3-6 mies., często bezterminowo), oraz leczenie nawrotów ŻChZZ. Punkt kończący leczenie podstawowe (3-6 mies.), jest jednocześnie punktem podjęcia decyzji o zaprzestaniu leczenia przeciwzakrzepowego, lub jego kontynuacji w ramach prewencji wtórnej.

Zastosowanie bezpośrednich doustnych antykoagulantów u chorych z zespołem antyfosfolipidowym wymaga uściślenia wskazówek w związku ze zróżnicowanymi zaleceniami European Medicine Agency i wielu narodowych i międzynarodowych towarzystw naukowych. Zadania tego podjęły się dwa podkomitety (Lupus Anticoagulant/Antiphospholipid Antibodies Scientific and Standardization Committee [SSC], oraz SSC Control of Anticoagulation) International Society on Thrombosis and Hemostasis (ISTH).

Farmakologiczna profilaktyka przeciwzakrzepowa u chorych poddawanych dużym zabiegom ortopedycznym (całkowita wymiana stawu biodrowego, lub kolanowego) ma podstawowe znaczenie w zapobieganiu związanej z zabiegiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). 

Podkomitety International Society on Thrombosis and Hemostasis regularnie ogłaszają na łamach Journal of Thrombosis and Haemostasis zalecenia, wskazówki i zasady diagnostyki I leczenia zaburzeń układu hemostazy. Pracują nad tym zespoły ekspertów, tworzących odpowiednie panele, wypracowujące wspólne stanowisko, na podstawie dostępnych badań.  Tym razem podjęto problem leczenia zakrzepicy żył trzewnych. Zakrzepicę tą traktujemy jako żylną chorobę zakrzepowo-zatorową (ŻChZZ) o nietypowej lokalizacji (unusual site VTE). 

Zakrzepica żylna u dzieci jest spowodowana wieloma czynnikami. Najczęstszą przyczyną jest współistnienie wrodzonej i nabytej trombofilii. U dzieci z nowotworami i chorobami krwi ryzyko zakrzepicy żylnej jest często wysokie z powodu czynników związanych bezpośrednio z chorobą, takich jak stan zapalny, zaburzony przepływ krwi, czy też związanych z leczeniem, jak konieczność założenia cewnika centralnego, czy zabieg chirurgiczny.

Niniejszy przegląd ma na celu przedstawienie unikalnych wyzwań związanych z hamowaniem procesów krzepnięcia u dzieci w porównaniu do populacji dorosłych oraz podkreślenie obszarów zainteresowań dla badań mających poprawić wyniki leczenia dzieci z chorobą zakrzepowo-zatorową. Artykuł bazuje na prezentacjach z sesji Pediatric State-of-the-Art z konferencji ISTH 2017, omawiających profilaktykę przeciwzakrzepową, leczenie przeciwkrzepliwe oraz prowadzone badania nad bezpośrednimi doustnymi antykoagulantami (DOAC) u dzieci.

Pandemia COVID-19, choroby wywołanej koronawirusem zespołu ostrej niewydolności oddechowej SARS-CoV-2 odkrywa przed nami codziennie swoje nowe oblicza.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) jest ciągle niedocenianym problemem klinicznym. Tymczasem w Stanach Zjednoczonych jest ona obecnie trzecią w kolejności przyczyną zgonów (100.000/rocznie) [1]. Rozbicie medycyny na liczne drobne specjalizacje powoduje, że profilaktyka i leczenie ŻChZZ stała się częścią wielu specjalizacji; i tych wywodzących się z interny, jak i specjalności chirurgicznych i onkologicznych. Stąd wydaje się zasadne, aby na naszym Portalu umieścić bieżące informacje, dotyczące form leczenia przedłużonego tej rozpowszechnionej choroby.

Choroba nowotworowa niesie ze sobą cztero- do siedmiokrotnie wyższe ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) w porównaniu z osobami tej samej płci i wieku, nie obciążonych nowotworem [1]. Jednocześnie około 20% wszystkich przypadków ŻChZZ pojawia się w łączności z aktywną chorobą nowotworową [2]. Przy trzykrotnie wyższej częstości zatorowości płucnej zakończonej zgonem zakrzepica staje się więc wiodącą bezpośrednią przyczyną śmierci u chorych nowotworowych [3]. Stąd zapobieganie i leczenie ŻChZZ u tych osób staje się jednym z najważniejszych pomocniczych zadań terapeutycznych.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) występująca w okresie okołooperacyjnym niesie ze sobą znaczną chorobowość i śmiertelność. Mimo upowszechnienia profilaktyki przeciwzakrzepowej u tych chorych, nadal ok. ¼ wszystkich przypadków ŻChZZ stanowią chorzy chirurgiczni. Stąd American Society of Hematology wespół z GRADE Center z McMaster University, Hamilton, Kanada, opublikowało pod koniec 2019 roku szczegółowe zalecenia, dotyczące zapobiegania i leczenia ŻChZZ u chorych hospitalizowanych z przyczyn chirurgicznych. Panel ekspertów opracował 30 zaleceń, dotyczących różnorodnych sytuacji i specjalności zabiegowych.

Na podstawie: M. G. Tektoniodou et al. EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults. Ann Rheum Dis 2019; 78(10): 1296-1304.

Pierwotna małopłytkowość immunologiczna (primary immune thrombocytopenia, ITP) charakteryzuje się obniżoną liczbą płytek krwi w wyniku ich niszczenia w mechanizmie autoimmunologicznym i upośledzenia wytwarzania. U pacjentów z liczbą płytek krwi < 30 x10⁹ /L ryzyko krwawienia jest zwiększone. Istnieją doniesienia sugerujące, że pomimo małopłytkowości ta grupa chorych narażona jest także na zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowych.

Aktualne wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Hematologicznego

Skale oceny ryzyka wystąpienia ŻChZZ u hospitalizowanych chorych internistycznych

Dawkowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych niebędących antagonistami witaminy K:

W związku ze zwiększającą się liczbą dostępnych na rynku bezpośrednich leków przeciwzakrzepowych (DOAC = direct oral anticoagulants) i pewnymi różnicami w zasadach ich dawkowania, przedstawiamy tabelaryczne zasady podawania DOAC w podstawowych wskazaniach do ich stosowania w codziennej praktyce internistycznej.

Wybór początkowej dawki leku przeciwkrzepliwego

Leczenie ostrej ŻChZZ i zakrzepicy żył powierzchownych (ZŻP)

Leczenie przeciwkrzepliwe w objawowej i bezobjawowej zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) lub zatorowości płucnej (ZP)

Chorzy (hospitalizowani) z ostrych przyczyn internistycznych: profilaktyka farmakologiczna

Obecnie używane kryteria klasyfikacyjne zespołu antyfosfolipidowego (APS = antiphospholipid syndrome) sformułowano w czasie konferencji w Sapporo, a zmodyfikowano w Sydney [1]. Kryteria klasyfikacyjne, które pozwalają z pewnością zdefiniować APS obejmują obecność jednego kryterium klinicznego (zakrzepica lub powikłania położnicze) i jednego kryterium laboratoryjnego (antykoagulant tocznia = LA, przeciwciała antykardiolipinowe = aCL, lub przeciwko β2-glikoproteinie I = aβ2GPI). Dodatni wynik testów powinien być potwierdzony po upływie co najmniej 12 tyg. po pierwotnym badaniu.

Od wielu lat wiedziano, że zabiegi ortopedyczne obejmujące kończyny dolne i miednicę, w tym wymiana stawu biodrowego, czy kolanowego niosą ze sobą wysokie zagrożenie zakrzepicą żylną, a co za tym idzie zagrażającą życiu zatorowością płucną, czyli jak to obecnie określamy żylną chorobą zakrzepowo-zatorową (ŻChZZ). Nakazywało to stosowanie odpowiedniej profilaktyki przeciwzakrzepowej.