Skazy krwotoczne - Artykuły

MECHANIZM TERAPII REBALANSUJĄCEJ

Leczenie hemofilii przez lata opierało się przede wszystkim na strategiach wzmacniających mechanizmy prokrzepliwe. Należą do nich suplementacja czynnikami krzepnięcia, emicizumab, MIM8 oraz terapia genowa. Ich wspólnym celem jest przywrócenie równowagi między mechanizmami prokrzepliwymi i przeciwkrzepliwymi, tak aby organizm pacjenta z hemofilią mógł osiągnąć stabilność układu krzepnięcia.

Typ 2B choroby von Willebranda (von Willebrand disease, VWD) stanowi około 5% wszystkich przypadków tej skazy krwotocznej. Charakteryzuje się on zwiększonym powinowactwem czynnika von Willebranda (von Willebrand factor, VWF) do receptora GPIbα płytek krwi. To zwiększone powinowactwo prowadzi do spontanicznego wiązania VWF z płytkami krwi, utraty wielkocząsteczkowych multimerów oraz małopłytkowości. Paradoksalnie fizjologiczny wzrost stężenia VWF obserwowany w ciąży nie poprawia hemostazy, lecz może nasilać małopłytkowość poprzez zwiększenie ilości nieprawidłowego czynnika krzepnięcia. W efekcie ryzyko krwawienia, zwłaszcza w trzecim trymestrze ciąży, podczas porodu oraz w połogu staje się znacznie większe niż u kobiet z innymi typami VWD.

WYNIKI BADANIA EXPLORER8

W ocenie nowych możliwości profilaktyki hemofilii A i B bez inhibitora coraz większe znaczenie ma nie tylko skuteczność terapii, lecz także sposób odczytywania danych klinicznych. Badanie Explorer8 pokazuje, że w przypadku koncizumabu istotne są zarówno wyniki dotyczące redukcji krwawień, jak i szczegółowa analiza tego, co wpływa na końcowy obraz skuteczności. Dopiero taka perspektywa pozwala właściwie ocenić znaczenie terapii podskórnej w tej grupie pacjentów.

Terapie nieczynnikowe otwierają nowy etap w profilaktyce krwawień u chorych na hemofilię. Jednym z przykładów takiego podejścia jest marstacimab, ukierunkowany na TFPI – naturalny inhibitor szlaku zależnego od czynnika tkankowego. Mechanizm ten wpisuje się w szerszą zmianę podejścia do leczenia hemofilii A i B, opartą na modulowaniu wybranych regulatorów krzepnięcia.

Życie z hemofilią A wiąże się z wieloma codziennymi wyzwaniami, dlatego dostęp do nowoczesnych i wygodnych terapii to dla części pacjentów absolutny priorytet. Niestety, choć wielu dorosłych pacjentów w Polsce od dawna czeka na możliwość podskórnego leczenia preparatem Hemlibra (emicizumab), proces jego refundacji wciąż się przedłuża. Firma Roche Polska wydała oświadczenie, w którym wyjaśnia, dlaczego tak się dzieje i jakie kroki podejmuje, by przełamać ten administracyjny impas.

Emicizumab, humanizowane bispecyficzne przeciwciało monoklonalne naśladujące funkcję aktywowanego czynnika VIII, w ostatnich latach istotnie zmienił standard profilaktyki krwawień u chorych na hemofilię A. Dzięki podskórnej drodze podania, długiemu okresowi półtrwania i udokumentowanej skuteczności zarówno u pacjentów z inhibitorem czynnika VIII, jak i bez inhibitora, stał się jedną z najważniejszych nowych terapii w tej chorobie. Wyniki badań HAVEN wykazały znaczącą redukcję liczby krwawień oraz korzystny profil bezpieczeństwa, a dane z długoterminowej obserwacji potwierdziły utrzymywanie się efektu klinicznego przez wiele lat. Dodatkowo badanie HAVEN 6 rozszerzyło potencjalne zastosowanie emicizumabu na chorych z umiarkowaną hemofilią A o istotnym klinicznie fenotypie krwotocznym.

W ostatnich latach terapia genowa stała się jednym z najważniejszych kierunków rozwoju leczenia chorób rzadkich, w tym wrodzonych skaz krwotocznych. BBM-H901 (dalnacogene ponparvovec) to terapia genowa przeznaczona dla dorosłych pacjentów z umiarkowaną i ciężką hemofilią B. Produkt ten został zatwierdzony w Chinach kontynentalnych w kwietniu 2025 roku, a następnie uzyskał także dopuszczenie w Makau w marcu 2026 roku. Jest to pierwsza zarejestrowana w Chinach terapia genowa przeznaczona do leczenia hemofilii B.

Nocna napadowa hemoglobinuria (ang. PNH, paroxysmal nocturnal hemoglobinuria) to ultrarzadka, nabyta choroba hematopoetycznej komórki pnia charakteryzująca się hemolizą wewnątrznaczyniową i skłonnością do zakrzepicy. Podstawą leczenia PNH jest blokada układu dopełniacza za pomocą inhibitorów jej części terminalnej lub proksymalnej. Ekulizumab i rawulizumab to wycelowane w składową C5 inhibitory części terminalnej układu dopełniacza, które w ciągu ostatnich 20 lat potwierdziły  wysoką skuteczność w leczeniu pacjentów chorych na nocną napadową hemoglobinurię i w krajach mogących pozwolić sobie na ich refundację stały się standardem leczenia tej grupy pacjentów [1-3].

W zdrowym ciele, zdrowy duch? Oczywiście! Ruch jest fundamentalną potrzebą każdego dziecka. Również takiego, które choruje na zaburzenia krzepnięcia. A właściwiej byłoby powiedzieć – przede wszystkim takiego z zaburzeniami krzepnięcia. Prawidłowa motoryka rozwija układ mięśniowy i szkieletowy, chroni przed chorobą otyłościową, wzmacnia stawy. To ogromnie ważny aspekt leczenia dzieci z osoczowymi zaburzeniami krzepnięcia – dbanie o ich prawidłową aktywność fizyczną. To niczym najlepsza lokata na ich dorosłe życie.

Historycznie, aktywność fizyczna u osób z hemofilią A (PwHA), była kojarzona ze zwiększonym ryzykiem krwawień, dlatego pacjentom zalecano ograniczenie aktywności fizycznej. Wraz z pojawieniem się terapii substytucyjnych, zapewniających skuteczną kontrolę krwawień, mniej miejsca poświęca się obecnie wskaźnikom krwawień, rozumianym jako miara kontroli choroby, natomiast wzrosła potrzeba oceny jakości życia i aktywności fizycznej. Aktualne rekomendacje Światowej Federacji Hemofilii zachęcają osoby z hemofilią A do regularnej aktywności fizycznej w celu utrzymania zdrowia kości, prawidłowej koordynacji ruchowej i dobrej jakości życia.

Mim8 jest nowej generacji mimetykiem czynnika krzepnięcia VIII (factor VIII, FVIII) stosowanym w leczeniu chorych na hemofilię A. W fazie kontynuacyjnej badania FRONTIER1 MAD (multiple ascending dose) oceniano długoterminowe (do 160 tygodni) bezpieczeństwo, farmakokinetykę oraz farmakodynamikę Mim8 u dorosłych mężczyzn i nastolatków z hemofilią A, powikłaną inhibitorem i bez inhibitora. Uzyskane dane, poprzez potwierdzenie długofalowego bezpieczeństwa, stanowią poparcie trwającego nadal badania 3 fazy, w którym dawki podtrzymujące dobierane są w oparciu o ekspozycję i odpowiedź farmakodynamiczną.

Obraz kliniczny rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) został po raz pierwszy opisany w XIX wieku jako „stan szeroko rozpowszechnionego i rozregulowanego krzepnięcia”, a w XX wieku określono DIC jako „stan pośredni w różnych chorobach, wyróżniony przez jego charakterystyczne składniki zakrzepowe i krwotoczne”. 

W przeglądzie piśmiennictwa przygotowanym przez EHC zebrano doniesienia z kongresów European Association for Haemophilia and Allied Disorders (EAHAD), WFH Comprehensive Care Summit oraz International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH). Przedstawiono także aktualności z zakresu leczenia chorych na hemofilię. Poniżej zebrano wybrane opublikowane dane dla emicizumabu.

„Dzięki indywidualizacji terapii i pojawieniu się leków podskórnych hemofilia z choroby ciężkiej staje się schorzeniem, które wielu pacjentów praktycznie przestaje odczuwać” – podkreśla dr n. med. Joanna Zdziarska.

Zapraszamy do wysłuchania wypowiedzi dr. hab. n. med. Andrzeja Mitala, w której dzieli się swoimi refleksjami po sesji poświęconej skazom krwotocznym podczas XXXII Zjazdu PTHiT.

W Wielkiej Brytanii profilaktyka jest standardem leczenia pacjentów z ciężką hemofilią A. Jej celem jest nie tylko zapobieganie krwawieniom i artropatii, ale także zapewnienie jakości życia porównywalnej z ogólną populacją. Do niedawna profilaktyka opierała się na regularnych, dożylnych podaniach koncentratów czynnika krzepnięcia VIII (factor VIII, FVIII) o standardowym lub przedłużonym czasie działania, w indywidualnie dobranych dawkach. Leczenie to było bardzo obciążające, a ścisłe stosowanie się do zaleceń lekarskich stanowiło wyzwanie. Ponadto mniej niż 50% chorych było wolnych od krwawień, a progresja artropatii stanowiła nadal znaczący problem. Wprowadzenie emicizumabu, dzięki podskórnej drodze podawania i długiemu czasowi półtrwania, znacząco zmniejszyło obciążenie profilaktyką chorych z hemofilią A. Emicizumab jest bispecyficznym, monoklonalnym przeciwciałem, które naśladuje funkcję aktywnego FVIII. Jego skuteczność i bezpieczeństwo u chorych na hemofilię A bez inhibitora i powikłaną inhibitorem potwierdzono w badaniach klinicznych. Jednak wśród pacjentów uczestniczących w tych badaniach odsetek stosujących profilaktykę przed rozpoczęciem terapii emicizumabem był niski. Niewielka była także grupa dzieci poniżej 12 r.ż., a chorzy z wywiadem przebytej w ciągu ostatnich 5 lat immunotolerancji oraz wywiadem powikłań zakrzepowych byli wykluczeni z badań klinicznych.

Hemofilia A spowodowana jest niedoborem czynnika krzepnięcia VIII (factor VIII, FVIII). Choroba ta objawia się samoistnymi i pourazowymi krwawieniami, zwłaszcza do stawów. Obawa przed wylewami i bólem powoduje, że chorzy unikają wysiłku fizycznego, co niekorzystnie wpływa na życie społeczne. Niepokój związany z możliwością wystąpienia krwawienia oraz ograniczenia w codziennym życiu mają także negatywny wpływ na jego jakość i zdrowie psychospołeczne zarówno chorych, jak też ich rodzin.

Emicizumab (EMI) jest bispecyficznym, monoklonalnym przeciwciałem, które naśladuje funkcję aktywnego czynnika VIII (factor VIII, FVIII). EMI nie jest rozpoznawany przez przeciwciała przeciw FVIII, dlatego może być stosowany zarówno u chorych na hemofilię A bez inhibitora, jak i powikłaną inhibitorem.

W dniach 21-25 czerwca 2025 roku w Waszyngtonie odbył się międzynarodowy kongres zorganizowany przez Międzynarodowe Towarzystwo ds. Zakrzepicy i Hemostazy (ISTH), który zgromadził ok. 5000 specjalistów w dziedzinie hemostazy. Wśród kluczowych tematów kongresu znalazły się innowacje w leczeniu zakrzepicy i skaz krwotocznych. Podczas kongresu odbyły się sesje plenarne, tematyczne, plakatowe oraz sympozja sponsorowane, podczas których naukowcy i klinicyści z całego świata mieli możliwość wymiany doświadczeń i dyskusji. Na kongresie nie zabrakło zagadnień dotyczących hemofilii A, osiągnięć dotyczących standardowych, jak i nowych terapii, w tym zastosowania czynników o przedłużonym czasie trwania, terapii niesubstytucyjnych i terapii genowej. Wśród prezentacji ustnych dotyczących zastosowania emicizumabu u pacjentów z hemofilią na szczególną uwagę zasługują doniesienia z codziennej praktyki klinicznej tzw. „real world data (RWD)”:

Obecnie, dzięki skutecznej profilaktyce krwawień chorzy na hemofilię zachęcani są do aktywności fizycznej, która poprawia funkcjonowanie układu kostno-szkieletowego, krążenia oraz ogólną wydolność organizmu. Pomimo ogromnego postępu w leczeniu pacjentów z hemofilią oraz znaczącej redukcji wylewów, zdarzają się krwawienia przebijające i subkliniczne, prowadzące do artropatii. Fakt ten może wzbudzać u części osób obawy przed podjęciem aktywności fizycznej.

Hemofilia A to wrodzona skaza krwotoczna spowodowana niedoborem czynnika krzepnięcia VIII (factor VIII, FVIII). Najbardziej charakterystycznym objawem hemofilii są wylewy do stawów. Prowadzą one do postępującej i nieodwracalnej artropatii hemofilowej. Z powodu artropatii pacjenci z hemofilią często wymagają zabiegów ortopedycznych.