Aktualności

MECHANIZM TERAPII REBALANSUJĄCEJ

Leczenie hemofilii przez lata opierało się przede wszystkim na strategiach wzmacniających mechanizmy prokrzepliwe. Należą do nich suplementacja czynnikami krzepnięcia, emicizumab, MIM8 oraz terapia genowa. Ich wspólnym celem jest przywrócenie równowagi między mechanizmami prokrzepliwymi i przeciwkrzepliwymi, tak aby organizm pacjenta z hemofilią mógł osiągnąć stabilność układu krzepnięcia.

Zabiegi ortopedyczne na kończynach dolnych wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Zastosowanie po zabiegu farmakologicznej profilaktyki przeciwzakrzepowej, przedłużonej do 35 dni po zabiegu istotnie zmniejsza to ryzyko. Początkowo (lata dziewięćdziesiąte XX w. – przyp. tłum.) lekami z wyboru były heparyny drobnocząsteczkowe, a wśród nich najczęściej stosowana enoksaparyna. Następnie wykazano, iż skuteczniejszą, choć obarczoną zwiększonym ryzykiem krwawienia jest profilaktyka z użyciem rywaroksabanu.

Typ 2B choroby von Willebranda (von Willebrand disease, VWD) stanowi około 5% wszystkich przypadków tej skazy krwotocznej. Charakteryzuje się on zwiększonym powinowactwem czynnika von Willebranda (von Willebrand factor, VWF) do receptora GPIbα płytek krwi. To zwiększone powinowactwo prowadzi do spontanicznego wiązania VWF z płytkami krwi, utraty wielkocząsteczkowych multimerów oraz małopłytkowości. Paradoksalnie fizjologiczny wzrost stężenia VWF obserwowany w ciąży nie poprawia hemostazy, lecz może nasilać małopłytkowość poprzez zwiększenie ilości nieprawidłowego czynnika krzepnięcia. W efekcie ryzyko krwawienia, zwłaszcza w trzecim trymestrze ciąży, podczas porodu oraz w połogu staje się znacznie większe niż u kobiet z innymi typami VWD.

WYNIKI BADANIA EXPLORER8

W ocenie nowych możliwości profilaktyki hemofilii A i B bez inhibitora coraz większe znaczenie ma nie tylko skuteczność terapii, lecz także sposób odczytywania danych klinicznych. Badanie Explorer8 pokazuje, że w przypadku koncizumabu istotne są zarówno wyniki dotyczące redukcji krwawień, jak i szczegółowa analiza tego, co wpływa na końcowy obraz skuteczności. Dopiero taka perspektywa pozwala właściwie ocenić znaczenie terapii podskórnej w tej grupie pacjentów.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ), obejmująca zakrzepicę żył głębokich i zatorowość płucną (ZP), jest trzecią najczęstszą przyczyną zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, po zawale mięśnia sercowego i udarze mózgu. Główne powikłania ŻChZZ obejmują nawracającą ŻChZZ oraz długoterminowe następstwa, spowodowane niepełnym rozpuszczeniem skrzepu w żyłach kończyn dolnych (zespół pozakrzepowy) i/lub w tętnicach płucnych (przewlekła choroba zakrzepowo-zatorowa i przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne). W ponad 50% przypadków żylna choroba zakrzepowo-zatorowa występuje przy braku klinicznych czynników ryzyka.

Chorzy hospitalizowani z ostrych wskazań internistycznych (acute medical illness) narażeni są na zwiększone ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Towarzyszy im bowiem szereg czynników sprzyjających zakrzepicy, takich jak ostre zakażenie, stosowanie cewników wewnątrznaczyniowych, ograniczenie ruchomości czy choroba nowotworowa. Szereg znaczących badań klinicznych oceniało u tych chorych skuteczność wewnątrzszpitalnej farmakologicznej profilaktyki przeciwzakrzepowej, obejmującej heparynę niefrakcjonowaną (HNF), heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz), oraz bezpośrednie, doustne inhibitory krzepnięcia (direct oral anticoagulants - DOAC). Utrzymują się jednak wątpliwości co do korzyści i skuteczności powszechnego stosowania takiej profilaktyki u chorych hospitalizowanych z ostrych przyczyn internistycznych.

Dla młodych osób z ciężką hemofilią A lub umiarkowanie ciężką do ciężkiej hemofilią B niepowikłaną inhibitorem profilaktyka krwawień ma szczególne znaczenie. Coraz większą rolę odgrywa nie tylko skuteczność leczenia, lecz także sposób jego podawania, systematyczność terapii i jej wpływ na życie pacjenta. Wyniki badania BASIS dotyczące marstacimabu, terapii podskórnej stosowanej raz w tygodniu u nastolatków, wskazują jeden z kierunków rozwoju nowych możliwości terapeutycznych w tej grupie pacjentów.

Podczas XIII Zjazdu Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej w Gdańsku podsumowano najnowsze doświadczenia dotyczące profilaktyki i leczenia hemofilii u dzieci. Szczególną uwagę poświęcono stosowaniu Hemlibry (emicizumabu) oraz analizie danych z zakresu częstości wylewów, obciążenia leczeniem i jakości życia pacjentów pediatrycznych.

Poprzednio wykazano, iż zahamowanie czynnika krzepnięcia XI (czynnik XI) zmniejsza ryzyko wystąpienia zakrzepicy bez zwiększenia ryzyka krwawienia. Potwierdziły to badania II fazy u chorych, poddawanych planowemu zabiegowi wymiany stawu kolanowego. Inhibitory czynnika XI w porównaniu z enoksaparyną ograniczały ryzyko wystąpienia epizodu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej przy równoczesnym zmniejszeniu ryzyka krwawień.

Graniczne wydłużenie rutynowych badań układu krzepnięcia, zwłaszcza czasu częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji (APTT) i czasu protrombinowego (PT), stanowi częste i niejednoznaczne diagnostycznie spostrzeżenie w koagulologii laboratoryjnej. Łagodne, powtarzalne odchylenia od górnej granicy normy często występują podczas badań przesiewowych przedoperacyjnych, badań wykonywanych w nagłych wypadkach i w badaniach rutynowych. Mogą one prowadzić do konieczności przeprowadzenia dalszych badań, opóźnień w procedurach lub niepotrzebnych skierowań do specjalistów. 

Zatwierdzenie rozszerza zastosowanie Hympavzi na osoby z hemofilią A lub B w wieku co najmniej 12 lat z inhibitorami oraz na pacjentów pediatrycznych w wieku od 6 do 11 lat, z inhibitorami lub bez inhibitorów. Hympavzi tym samym jest pierwszą podskórną terapią nieczynnikową dostępną dla pacjentów pediatrycznych z hemofilią B w wieku od 6 do 11 lat.

Epizody zatorowości systemowej (SEE = systemic embolic events) są poważnymi, choć słabo rozpoznawalnymi powikłaniami migotania przedsionków (AF= atrial fibrillation). U tych chorych już wcześniej udokumentowano korzyści płynące ze stosowania doustnych bezpośrednich inhibitorów krzepnięcia (DOAC) w celu zapobiegania epizodom niedokrwiennego udaru mózgu (IS = ischemic stroke). Mniej wiemy natomiast o skuteczności DOAC u chorych doświadczających epizodów SEE, jak i ich klinicznej charakterystyce. Poza utrwalonym migotaniem przedsionków do modyfikowalnych czynników ryzyka wystąpienia SEE należą: aktualne palenie tytoniu oraz upośledzenie czynności nerek.

Terapie nieczynnikowe otwierają nowy etap w profilaktyce krwawień u chorych na hemofilię. Jednym z przykładów takiego podejścia jest marstacimab, ukierunkowany na TFPI – naturalny inhibitor szlaku zależnego od czynnika tkankowego. Mechanizm ten wpisuje się w szerszą zmianę podejścia do leczenia hemofilii A i B, opartą na modulowaniu wybranych regulatorów krzepnięcia.

Życie z hemofilią A wiąże się z wieloma codziennymi wyzwaniami, dlatego dostęp do nowoczesnych i wygodnych terapii to dla części pacjentów absolutny priorytet. Niestety, choć wielu dorosłych pacjentów w Polsce od dawna czeka na możliwość podskórnego leczenia preparatem Hemlibra (emicizumab), proces jego refundacji wciąż się przedłuża. Firma Roche Polska wydała oświadczenie, w którym wyjaśnia, dlaczego tak się dzieje i jakie kroki podejmuje, by przełamać ten administracyjny impas.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) jest wiodąca przyczyną chorobowości i śmiertelności kobiet w ciąży. Nie dysponujemy jednak danymi na temat świadomości tego zagrożenia u kobiet w okresie ciąży i połogu. Tymczasem wiadomo, iż ryzyko wystąpienia ŻChZZ jest w okresie ciąży i połogu 5-10-krotnie wyższe niż u kobiet w tym samym wieku w ciąży nie będących. Zapadalność na ŻChZZ w tym okresie wynosi 1-2 przypadki na 1 000 ciąż. Choć to absolutne ryzyko nie jest duże, to łączna, globalna liczba przypadków jest spora ze względu na łączną liczbę ciąż. Ryzyko jest najwyższe w ciągu pierwszych 6 tygodni po porodzie, a więc w okresie połogu. Około 3/4 przypadków to zakrzepica żył głębokich, a ok. 1/4 - 1/5 to zatorowość płucna.

Dołącz do nas 3 czerwca o godz. 16:30 na specjalistycznym webinarze edukacyjnym poświęconym optymalizacji ochrony przed krwawieniami pacjentów z hemofilią.  Spotkanie poprowadzą dr Maria Elisa Mancuso oraz prof. Cedric Hermans. Podczas sesji Eksperci podejmą dyskusję na temat tego, czy pacjenci z hemofilią rzeczywiście osiągają możliwie najlepszą jakość życia oraz dlaczego dalszy rozwój innowacyjnych metod leczenia pozostaje kluczowy.

Zawał serca (AMI – acute myocardial infarction) jest nadal jedną z głównych przyczyn chorobowości i śmiertelności. U jego podłoża, poza klasycznymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego (s.-n.), leżą zapewne także inne przyczyny, w tym autoimmunologiczne, takie jak obecność przeciwciał antyfosfolipidowych (aPL- antiphospholipid antibodies). (Zawał serca występujący bez współistnienia klasycznych czynników ryzyka s.-n. jest jednym z klinicznych kryteriów klasyfikacyjnych zespołu antyfosfolipidowego – przyp. tłum.).