Aktualności

Nabyta hemofilia A (acquired hemophilia A, AHA) jest rzadką, nabytą skazą krwotoczną wywołaną przez autoprzeciwciała skierowane przeciwko czynnikowi krzepnięcia VIII (factor VIII, FVIII). Przeciwciała te neutralizują FVIII, prowadząc do jego niedoboru i objawów skazy krwotocznej. W przesiewowych testach hemostazy AHA charakteryzuje się izolowanym wydłużeniem czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (activated partial thromboplastin time, aPTT), natomiast rozpoznanie potwierdza znacznie obniżona aktywność FVIII oraz obecność inhibitora.

Firma Werfen serdecznie zaprasza Czytelników portalu hemostaza.edu.pl na webinar edukacyjny poświęcony praktycznemu wdrażaniu koncepcji Patient Blood Management (PBM) w postępowaniu z pacjentami z ostrym krwawieniem.

Leczenie hemofilii A i B u pacjentów z inhibitorem pozostaje jednym z najbardziej wymagających obszarów współczesnej hemostazy. Obecność inhibitora istotnie ogranicza skuteczność klasycznej terapii substytucyjnej, zwiększa ryzyko poważnych krwawień i wiąże się z dużym obciążeniem terapeutycznym. Szczególnego znaczenia nabierają więc rozwiązania, które mogą działać niezależnie od czynnika VIII lub IX, a jednocześnie pozwalają na bardziej przewidywalną profilaktykę.

Chorzy z otyłością, którzy są hospitalizowani z ostrych przyczyn internistycznych narażeni są na zwiększone ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Dysponujemy jednak u tych chorych ograniczonymi informacjami dotyczącymi dodatkowych czynników wpływających tak na ryzyko zakrzepicy, jak i poważnych krwawień, które mogłyby pomóc w optymalizacji profilaktyki przeciwzakrzepowej.

Firma Werfen serdecznie zaprasza Czytelników portalu Hemostaza.edu.pl na webinar edukacyjny poświęcony monitorowaniu leczenia heparyną niefrakcjonowaną z wykorzystaniem oznaczenia aktywowanego czasu krzepnięcia (ACT) w kardiochirurgii.

Niefrakcjonowana heparyna (UFH) jest glikozaminoglikanem, ekstrahowanym z różnych tkanek zwierzęcych (np. śluzówki jelit świńskich - ponad 90%). Jest to heterogeniczna mieszanina liniowych disacharydów o różnej długości (od 3 000 do 30 000 Da). Jej działanie przeciwzakrzepowe zostało po raz pierwszy opisane w 1916 roku przez Jaya McLeana, a kliniczne zastosowanie rozpoczęło się w latach 30. XX wieku. Mechanizm działania przeciwzakrzepowego UFH został następnie wyjaśniony przez różne grupy badawcze.

Hemofilia A jest wrodzoną skazą krwotoczną, w której historycznie ograniczano aktywność fizyczną pacjentów z uwagi na wysokie ryzyko krwawień, zwłaszcza do stawów. Współczesne podejście terapeutyczne, oparte na skutecznej profilaktyce, promuje aktywność fizyczną pacjentów z hemofilią jako czynnik wspierający prawidłowy rozwój fizyczny i psychospołeczny. Emicizumab, będący humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym naśladującym funkcję czynnika VIII, stanowi istotny postęp terapeutyczny, umożliwiający skuteczną profilaktykę przy dogodnym schemacie podawania.

Zatorowość systemowa (systemic embolic events – SEE) to poważne, choć rzadziej badane (w porównaniu z udarem mózgu – przp. tłum.) powikłanie migotania przedsionków (atrial fibrillation-AF). Tymczasem pozaczaszkowe systemowe powikłania zatorowe stanowią ok. dziesięć procent wszystkich tętniczych powikłań zakrzepowo-zatorowych w przebiegu AF. Niosą one ze sobą poważne, często zagrażające życiu konsekwencje.

NIEZASPOKOJONE POTRZEBY W HEMOFILII A I B

W hemofilii ocena leczenia nie kończy się na kontroli krwawień. Dla pacjenta równie ważne są sposób podania leku, czas potrzebny na przygotowanie terapii, możliwość podejmowania aktywności fizycznej, nasilenie bólu oraz codzienne obciążenie związane z leczeniem. Prof. Łagun omawia dane, które pozwalają spojrzeć na profilaktykę szerzej – nie tylko przez pryzmat efektu klinicznego, ale także doświadczenia chorego i praktycznych warunków prowadzenia terapii.

KONCIZUMAB U PACJENTÓW Z HEMOFILIĄ A I B POWIKŁANĄ INHIBITOREM

Hemofilia powikłana inhibitorem należy do najbardziej złożonych wyzwań w leczeniu skaz krwotocznych. Profilaktyka wymaga wówczas nie tylko skutecznego ograniczania krwawień, ale także precyzyjnego podejścia do dawkowania, monitorowania bezpieczeństwa oraz właściwego postępowania w sytuacjach wymagających dodatkowego zabezpieczenia hemostatycznego. Dane z badania explorer7, omówione przez dr Joannę Zdziarską, pozwalają ocenić koncizumab w szerokim kontekście klinicznym, obejmującym zarówno efekty terapii, jak i praktyczne aspekty jej prowadzenia.

MECHANIZM TERAPII REBALANSUJĄCEJ

Leczenie hemofilii przez lata opierało się przede wszystkim na strategiach wzmacniających mechanizmy prokrzepliwe. Należą do nich suplementacja czynnikami krzepnięcia, emicizumab, MIM8 oraz terapia genowa. Ich wspólnym celem jest przywrócenie równowagi między mechanizmami prokrzepliwymi i przeciwkrzepliwymi, tak aby organizm pacjenta z hemofilią mógł osiągnąć stabilność układu krzepnięcia.

Zabiegi ortopedyczne na kończynach dolnych wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Zastosowanie po zabiegu farmakologicznej profilaktyki przeciwzakrzepowej, przedłużonej do 35 dni po zabiegu istotnie zmniejsza to ryzyko. Początkowo (lata dziewięćdziesiąte XX w. – przyp. tłum.) lekami z wyboru były heparyny drobnocząsteczkowe, a wśród nich najczęściej stosowana enoksaparyna. Następnie wykazano, iż skuteczniejszą, choć obarczoną zwiększonym ryzykiem krwawienia jest profilaktyka z użyciem rywaroksabanu.

Typ 2B choroby von Willebranda (von Willebrand disease, VWD) stanowi około 5% wszystkich przypadków tej skazy krwotocznej. Charakteryzuje się on zwiększonym powinowactwem czynnika von Willebranda (von Willebrand factor, VWF) do receptora GPIbα płytek krwi. To zwiększone powinowactwo prowadzi do spontanicznego wiązania VWF z płytkami krwi, utraty wielkocząsteczkowych multimerów oraz małopłytkowości. Paradoksalnie fizjologiczny wzrost stężenia VWF obserwowany w ciąży nie poprawia hemostazy, lecz może nasilać małopłytkowość poprzez zwiększenie ilości nieprawidłowego czynnika krzepnięcia. W efekcie ryzyko krwawienia, zwłaszcza w trzecim trymestrze ciąży, podczas porodu oraz w połogu staje się znacznie większe niż u kobiet z innymi typami VWD.

WYNIKI BADANIA EXPLORER8

W ocenie nowych możliwości profilaktyki hemofilii A i B bez inhibitora coraz większe znaczenie ma nie tylko skuteczność terapii, lecz także sposób odczytywania danych klinicznych. Badanie Explorer8 pokazuje, że w przypadku koncizumabu istotne są zarówno wyniki dotyczące redukcji krwawień, jak i szczegółowa analiza tego, co wpływa na końcowy obraz skuteczności. Dopiero taka perspektywa pozwala właściwie ocenić znaczenie terapii podskórnej w tej grupie pacjentów.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ), obejmująca zakrzepicę żył głębokich i zatorowość płucną (ZP), jest trzecią najczęstszą przyczyną zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, po zawale mięśnia sercowego i udarze mózgu. Główne powikłania ŻChZZ obejmują nawracającą ŻChZZ oraz długoterminowe następstwa, spowodowane niepełnym rozpuszczeniem skrzepu w żyłach kończyn dolnych (zespół pozakrzepowy) i/lub w tętnicach płucnych (przewlekła choroba zakrzepowo-zatorowa i przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne). W ponad 50% przypadków żylna choroba zakrzepowo-zatorowa występuje przy braku klinicznych czynników ryzyka.

Chorzy hospitalizowani z ostrych wskazań internistycznych (acute medical illness) narażeni są na zwiększone ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Towarzyszy im bowiem szereg czynników sprzyjających zakrzepicy, takich jak ostre zakażenie, stosowanie cewników wewnątrznaczyniowych, ograniczenie ruchomości czy choroba nowotworowa. Szereg znaczących badań klinicznych oceniało u tych chorych skuteczność wewnątrzszpitalnej farmakologicznej profilaktyki przeciwzakrzepowej, obejmującej heparynę niefrakcjonowaną (HNF), heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz), oraz bezpośrednie, doustne inhibitory krzepnięcia (direct oral anticoagulants - DOAC). Utrzymują się jednak wątpliwości co do korzyści i skuteczności powszechnego stosowania takiej profilaktyki u chorych hospitalizowanych z ostrych przyczyn internistycznych.

Dla młodych osób z ciężką hemofilią A lub umiarkowanie ciężką do ciężkiej hemofilią B niepowikłaną inhibitorem profilaktyka krwawień ma szczególne znaczenie. Coraz większą rolę odgrywa nie tylko skuteczność leczenia, lecz także sposób jego podawania, systematyczność terapii i jej wpływ na życie pacjenta. Wyniki badania BASIS dotyczące marstacimabu, terapii podskórnej stosowanej raz w tygodniu u nastolatków, wskazują jeden z kierunków rozwoju nowych możliwości terapeutycznych w tej grupie pacjentów.

Podczas XIII Zjazdu Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej w Gdańsku podsumowano najnowsze doświadczenia dotyczące profilaktyki i leczenia hemofilii u dzieci. Szczególną uwagę poświęcono stosowaniu Hemlibry (emicizumabu) oraz analizie danych z zakresu częstości wylewów, obciążenia leczeniem i jakości życia pacjentów pediatrycznych.

Poprzednio wykazano, iż zahamowanie czynnika krzepnięcia XI (czynnik XI) zmniejsza ryzyko wystąpienia zakrzepicy bez zwiększenia ryzyka krwawienia. Potwierdziły to badania II fazy u chorych, poddawanych planowemu zabiegowi wymiany stawu kolanowego. Inhibitory czynnika XI w porównaniu z enoksaparyną ograniczały ryzyko wystąpienia epizodu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej przy równoczesnym zmniejszeniu ryzyka krwawień.